指南制定背景

• ONFH定义与病理特征
• ONFH特点与影响
• ONFH发病机制与分类
• ONFH发病率与诱发因素
• ONFH致残率与治疗需求
• ESWT特点与应用现状

制订方法

• 发起机构与专家组成员
• 指南的方法学
• 指南目标用户与目标人群
• 临床问题的提出、遴选及确定
• 证据的检索方法
• 证据级别及推荐等级标准
  • 证据级别
  • 推荐等级
  • 推荐意见的形成
  • 指南的发布与更新
  • 指南的注册

股骨头坏死的临床分期与分型

• 分期
  • 常用分期标准
  • 推荐使用分期系统
• 分区与分型
  • 中日友好医院分型
  • 股骨头坏死核磁共振3D重建分区

冲击波的物理学特性及常用参数

• 冲击波特性与效应
• 冲击波分类
• 冲击波物理参数
  • 压力场
  • 冲击波能量
  • 能流密度

体外冲击波治疗股骨头坏死的机制

• 生物学效应
  • 组织修复重建
  • 组织粘连松解
  • 扩张血管和血管再生
  • 镇痛及神经末梢封闭
  • 高密度组织裂解
  • 炎症及感染控制
• 治疗阶段
  • 物理阶段
  • 物理 - 化学阶段
  • 化学阶段
  • 生物阶段
• 作用原理
  • 产生机械刺激继发组织修复
  • 机械效应向生物学效应转化

冲击波在股骨头组织内的传导方式与特点

• 传导过程
  • 穿过多层组织到达坏死灶
  • 存在能量传递衰减效应
• 冲击波类型
  • 聚焦式SW
  • 发散式SW
• 治疗建议
  • 选用聚焦式SW
  • 穿过最少组织到达坏死灶

推荐意见

临床问题1：ESWT能否改善ONFH的临床症状？

• 推荐：ESWT治疗早、中期ONFH可减少疼痛、改善关节功能（证据级别1a，A级推荐）
• 解释：多项试验表明可提高HHS评分、降低VAS评分

临床问题2：ESWT能否改善ONFH的影像学表现？

• 推荐：ESWT可延缓影像学进展、减轻骨髓水肿，缺乏逆转结构改变证据（证据级别2a，B级推荐）
• 解释：部分研究体现骨髓水肿改善和坏死灶减小趋势

临床问题3：治疗ONFH应选择何种形式的冲击波源及传递形式？

• 推荐：选择聚焦式、高能级的SW（证据级别1b，A级推荐）
• 解释：聚焦式SW能量高、焦点集中，适合深部治疗

临床问题4：聚焦式、高能级的SW适合治疗何种类型的ONFH？

• 推荐：适合成人ARCO I～IIIA期患者，可用于部分ARCO IIIB～IV期患者对症治疗（证据级别1a，A级推荐）
• 解释：对部分晚期患者不能替代手术，可辅助治疗

临床问题5：应用聚焦式、高能级的SW治疗ONFH的禁忌证有哪些？

• 推荐
  • 绝对禁忌证：凝血异常、血栓、严重认知和精神疾病患者
  • 相对禁忌证：严重心律失常、高血压、装起搏器等患者
  • 局部禁忌证：急性软组织感染或皮肤破损（证据级别5，D级推荐）
• 解释：治疗有潜在风险，经验来自指南和临床

临床问题6：应用聚焦式SW治疗ONFH时应当如何规划能流密度、冲击次数及疗程？

• 推荐：能流密度从低到中、高能级（＞0.28mJ／m㎡），适量多次治疗，冲击总量8000 - 15000次，治疗5 - 8个疗程，间隔2 - 3个月（证据级别2a，B级推荐）
• 解释：需足够治疗能量，根据患者情况调整

临床问题7：治疗过程中应当如何选择合适的定位方法及作用靶点？

• 推荐：优先核磁定位，结合三维重建和视觉导航，保证焦点与坏死部位重合，避开重要结构（证据级别2b，B级推荐）
• 解释：影像和导航技术可提高定位准确性和治疗效果

临床问题8：ESWT是否可以用于激素性股骨头坏死的一级预防？

• 推荐：高能量SW联合药物可作为一级预防手段（证据级别2b，B级推荐）
• 解释：试验表明可降低发病率

临床问题9：如何对SW治疗ONFH的疗效进行评价？

• 推荐：治疗前后不同时间进行影像学检查、HHS评分及VAS评分，采用ARCO分期及CJFH分型描述疾病（证据级别3a，B级推荐）
• 解释：常用指标缺乏评估可行性和重复性评价，分期和分型有应用价值

现阶段冲击波治疗股骨头坏死的困境、挑战及展望

• 困境与挑战
  • 坏死灶定位困难
  • 能量传递损耗大
• 展望
  • 以影像学为基础的AI辅助ESWT成趋势
  • 实现“标本兼治”